עצירות / מאת ד"ר תמנע נפתלי.
הכותבת הינה רופאה בכירה במכון לגסטוראנטרולוגיה בבית חולים מאיר בכפר סבא, ומנהלת את השירות לתנועתיות מערכת העיכול.

"היופי הוא בעיני המתבונן" וגם דברים אחרים. הגדרה של עצירות, סימפטום פשוט ונפוץ כל כך, היא , מסתבר, הגדרה לא פשוטה כלל וכלל. לכל אחד יש הגדרה משלו וכאשר שני יהודים מספרים זה לזה על העצירות שלהם, מן הסתם יש להם לפחות 3 דיעות לגבי ההגדרה של אותה עצירות.

ואכן כיצד ניתן להגדיר עצירות? האם לפי מספר היציאות? יציאה תקינה מוגדרת כבין 3 יציאות ליום לבין יציאה אחת לשלושה ימים, ובכל זאת עדיין יש אנשים רבים שלהם יציאה אחת לארבעה ימים או יותר והם חשים לגמרי בנוח, ולעומתם כאלה שיש להם יציאה כל יום ועדין מתלוננים על עצירות.

הגדרה אפשרית אחרת הינה לפי הקושי בהתרוקנות, גם אם יש יציאה סדירה, הרי אם היא כרוכה במאמץ וקושי בהתרוקנות, או בתחושת התרוקנות לא שלמה. הרי שמדובר בעצירות.

אם כן הגדרה של עצירות תעשה לא רק לפי מספר היציאות אלא גם לפי הרכב הצואה (קשה או רכה) המאמץ המתלווה ליציאה ותחושת אי נוחות , כאב או תחושת חוסר התרוקנות המתלווה אליה.

גם מי שרגיל ליציאות סדירות חווה מפעם לפעם עצירות – נסיעה, מחלה, ריתוק למיטה, כל אלה יכולים להוות גורם לעצירות אשר לרוב חולפת משחולף הגורם לה. הופעה של עצירות חדשה אשר אינה חולפת תוך פרק זמן סביר מחייבת פניה לרופא ובדיקות רפואיות לברר את הגורם, אנו נדון במאמר זה בעצירות כרונית, כלומר כזו הנמשכת סדר גודל של חודשים או שנים.

עצירות כרונית הינה סימפטום שכיח, בארצות הברית מעריכים כי 2.5 מליון בקורי רופא בשנה נערכים עקב עצירות, היא יכולה להופיע בכל הגילאים אך שכיחה יותר בגיל המבוגר, ושכיחותה בנשים היא פי שניים משכיחותה בגברים.

הגורמים לעצירות כרונית מתחלקים לשני גורמים עיקריים, הראשון הינו זמן מעבר איטי במעי, והשני הפרעה בתפקוד רצפת האגן. חלוקה זו הינה סכמטית במידה מסוימת ובהחלט יתכן אצל אותו אדם שילוב של שני המנגנונים גם יחד.

את זמן המעבר במעי ניתן למדוד בצורה פשוטה ביותר, נותנים לנבדק לבלוע קפסולה המכילה חרוזים שניתן לראות אותם בצילום רנטגן, כעבור 3 ימים מבצעים צילום רנטגן של הבטן ורואים לאן הגיעו החרוזים. באופן תקין כעבור 3 ימים הם צריכים להיות בחוץ, אם נותרו חרוזים במעי זה מצביע על זמן מעבר איטי. לעיתים ניתן לפי המקום בו התרכזו החרוזים להעריך גם היכן הבעיה, אם הם מפוזרים על פני כל המעי הרי שהבעיה קיימת לכל האורך, ואילו חרוזים אשר מתרכזים רק בסוף המעי המצביעים יותר על קושי בהתרוקנות עקב בעיה ברצפת האגן. בדיקות אחרות מעריכות את תפקוד רצפת האגן.ישנם מצבים בהם מבחינה אנטומית רצפת האגן תקינה לגמרי, אך כאשר שרירי האגן ומעי מתכווצים לבצע יציאה מופיעה בעיה. בעיות מסוג זה הינן צניחה של רצפת האגן, או הופעה של רקטוצלה, שהוא רפיון של דופן המעי בזמן בצוע יציאה הגורם ליצירת כיס זמני בו מצטברת הצואה במקום לצאת. הפרעות מסוג זה ניתן לאבחן על ידי בדיקת הדה פקוגרפיה שמתבצעת על ידי הכנסת מעט חומר ניגוד (בריום) לרקטום, לאחר מכן הנבדק מבצע פעולת יציאה. מצלמת רנטגן מצלמת את תנועת המעי בזמן פעולת היציאה בסרט וידאו וכך ניתן לאבחן בעיות בתפקוד המערכת.

על מנת להעריך את חוזק השרירים ואת השימוש בהם מבצעים בדיקת מנומטריה. בבדיקה זו מוכנס חיישן דק המודד לחצים לתוך פי הטבעת, הנבדק מבצע פעולת יציאה ופעולת התאפקות והמכשיר מודד את הלחצים הנוצרים. בבדיקה זו ניתן לאבחן חולשה של השריר הסוגר, פעילות יתר שלו, פגיעה בתחושתיות ועוד. בעיה נפוצה הניתנת לאבחון על ידי בדיקה זו היא שימוש פרדוקסלי בשרירים, שהוא מצב אשר בו האדם, באופן בלתי מודע כמובן, סוגר את שרירי פי הטבעת במקום לפתוח אותם. מצב זה קרוי יציאה פרדוקסלית או אנאיזמוס.

בדיקות נוספות להערכת בעיות ברצפת האגן הינן בדיקת אולטרא סאונד של פי הטבעת, המאפשרת לאבחן פגמים או קרעים בשריר פי הטבעת, ובדיקת EMG , הבודקת את הקשר בין מערכת העצבים המפעילה את השריר לבין השריר עצמו. הטיפול בעצירות כרונית תלוי אם כן באיתור נכון של הגורם לבעיה. עם זאת אצל חלק גדול מן האנשים הסובלים מעצירות כרונית הגורם אינו אלא תזונה מעוטת סיבים. אנשים אלה אינם זקוקים לבירור מקיף כל כך ולעיתים קרובות טיפול פשוט כמו תוספת של סיבים למזון פותר את הבעיה. רק כאשר הבעיה אינה נפתרת בטיפול פשוט וראשוני זה יש מקום לבירור יותר מקיף.

כאשר הגורם לעצירות הוא זמן מעבר איטי הטיפול הינו בעיקרו טיפול תרופתי, יש בשוק מעל 120 תכשירים שונים המיועדים לטיפול בעצירות, ומעריכים כי בארצות הברית לבדה מוציאים הצרכנים כ 400,000$ בשנה על תכשירים מסוג זה. תכשירים אלה מתחלקים למספר קבוצות:

א. לקסטיבים, ( לרוב נמכרים בצורה של תה) שהם חומרים המופקים מצמחים המשפיעים על עצבי המעי ומזרזים את פעולתו. כיון שהם מופקים מצמחים הם נהנים מהילה של "טיפול טבעי" ולכן לכאורה לא מזיק, אך למעשה הם מיצרים תלות של המעי בהם, כך שהמשתמשים בהם נזקקים עם הזמן לכמות גדולה יותר ויותר של התכשיר. מסיבה זו לא מומלץ שימוש ממושך בחומרים אלה, שרובם נמכרים ללא מרשם רופא, אלא רק לתקופות מוגבלות.
ב. משלשלים אוסמוטיים, ("מלח אנגלי" דופאלק, נובולקס, סופודקס) חומרים אלה הם מולקולות קטנות אשר אינן נספגות על ידי מערכת העיכול, הצטברותן בתוך המעי מעלה את הלחץ האוסמוטי וגורמת לזרימת מים לתוך המעי ובכך הופכת את הצואה לרכה יותר. חומרים אלה אינם ממכרים, אך על מנת שישפיעו יש לשתות עם החומר כמות גדולה של נוזלים.
ג. סיבים תזונתיים,(קונסיל, מטאמוציל , סובין) חומרים אלה גם הם עוברים דרך מערכת העיכול בלי להיספג פנימה, וכך יוצרים צואה רכה יותר ובעלת נפח גדול יותר אשר למערכת העיכול קל יותר לרוקן אותה.
ד. תרופות המזרזות מעבר חומר דרך מערכת העיכול, אך אינן לקסטיבים, ( לקסעדין, זלמק) יש לציין כי הזלמק, שהיא תרופה המזרזת מעבר חומר דרך מערכת העיכול באמצעות השפעה על הנוירוטרנסמיטור סרוטונין, מאושרת לשימוש בעצירות הנלווית לתסמונת המעי הרגיש, וכעת עוברת תהליך להרחבת האישור גם לעצירות סתם.

כאשר הגורם לעצירות הינו בעיה ברצפת האגן הטיפול צריך להיות מכוון לבעיה זו. אם המדובר בחולשה של שרירי רצפת האגן הגורמת לצניחה שלו, או בסגירה פרדוקסלית של שריר פי הטבעת בזמן יציאה, הטיפול המקובל הינו ביופידבק. טיפול זה הינו למעשה סוג של פזיותרפיה, אשר מתבצעת על ידי הכנסת חיישן לפי הטבעת ומדידת הלחצים בתוכו. הנבדק רואה את הלחצים המופקים על גבי מסך מחשב והוא לומד לכוון נכון את פעולת שריריו.
לטיפול זה יש אחוז גבוה של הצלחה, אך הוא דורש סבלנות והתמדה. טיפול זה אינו כלול בסל התרופות ועל כן כרוך בתשלום, והוא מתבצע במספר מקומות בארץ כמו בית חולים מאיר בכפר סבא, בית חולים איכילוב , בית חולים וולפסון ועוד.
לעיתים הנזק לרצפת האגן כבר מתקדם כל כך שאין מנוס אלא לתקן אותו בניתוח, במידה ומדובר בצניחת רצפת האגן יש ניתוחים אשר מביאים לחיזוק השריר, לעיתים על ידי קיצור שלו ולעיתים על ידי הכנסת "מתלה" מלאכותי.
במידה ומדובר ברקטוצלה הניתוח הינו כריתת קטע המעי הרפוי וחיבור מחדש של קטעי מעי תקינים זה לזה, כך שמתקבל דופן מעי חזק יותר, לעיתים קרובות יש לשלב טיפול בביופידבק לאחר הניתוח כדי למנוע חזרה של הבעיה.

אכן, כאשר אנו אומרים "עצירות" אנו פותחים בזאת פתח לתיאור מגוון של הפרעות השונות זו מזו ולהן טיפול שונה. את הטיפול יש להתאים לגורם בכל מקרה ומקרה, אך בסופו של דבר, יש טיפול לבעיה, אם כי לעיתים הוא דורש הרבה סבלנות והתמדה.