לא כל העצירויות שוות: סקירה על תסמונת חסימת הצאיה / מאת ד"ר רועי דקל

היחידה לתנועתיות והשירות להפרעות תפקודיות
המכון למחלות דרכי העיכול והכבד, המרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי

אבסטרקט

הערכות שונות מדברות על עד כ 20 אחוז מהאוכלוסייה הכללית הסובלים מעצירות כרונית. בכמחצית החולים סיבת העצירות תהיה זמן מעבר איטי של הצואה במעי הגס אך בעוד כ 30-50 אחוז מהסובלים מעצירות כרונית סיבתה תהיה הפרעת צאיה חסימתית שבה זמן המעבר הוא תקין אך ישנו קושי בפינוי הצואה מהרקטום. התלונות השכיחות בהפרעה זו הנן יציאות המאופיינות בצורך ללחץ רב בזמן היציאה, תחושת התרוקנות לא מלאה, כאב ביציאה ותחושת מלאות ונפיחות. תסמונת הפרעת הצאיה יכולה להיגרם על ידי בעיה אנטומית\מכנית כגון רקטוצלה, אנטרוצלה או התפשלות אנורקטלית, או הפרעה תפקודית ובעיקר חוסר הרפיה של רצפת האגן והסוגרים בזמן יציאה מצב הנקרא אניזמוס. הגישה לחולה כוללת מעבר לאנמנזה ובדיקה גופנית מכוונות גם מספר בדיקות ייחודיות שבהן ניתן להעריך את האנטומיה והתפקוד של רצפת האגן בזמן הצאיה. בין בדיקות אלו ניתן למנות את בדיקת זמן המעבר במעי הגס, מנומטריה אנורקטלית, דפקוגרפיה ואולטרסאונד דינמי של הפרינאום. לאחר שהאבחנה מבוססת והמנגנון מובהר ניתן להציע לחולה טיפול הולם שבעיקרו מתבסס על טיפול ניתוחי להפרעות אנטומיות\מכניות וטיפול התנהגותי על ידי ביופידבק אנורקטלי לסובלים מהפרעת צאיה תפקודית.

מבוא

עצירות הנה בעיה רפואית שכיחה ביותר אשר רופאים ראשוניים וגסטרואנטרולוגים נדרשים לה על בסיס יום-יומי. שכיחותה תלויה בהגדרות בהן משתמשים אך מדובר ברוב המחקרים בד"כ על כ 15 עד 20  אחוז מהאוכלוסייה הכללית. כאשר אנו דנים בעצירות קשה וממושכת ההפרעה שכיחה יותר בנשים ובקשישים. עצירות הנה פעמים רבות בעיה כרונית בעלת השפעה משמעותית על איכות חיי המטופל המביאה את המטופל שוב ושוב לבקשת עזרה רפואית בניסיון להקל על תסמיניו ומהווה בנוסף עול כלכלי על החברה והמערכת הרפואית.

אך האם כל מקרי העצירות זהים ? לדוגמא האם קשיש פרקינסוני סיעודי למחצה בעל מחלות רקע רבות נוספות אשר מתלונן על יציאה אחת לשבוע סובל מאותה הבעיה ומצריך אותה גישה טיפולית כאישה בת 50  אשר לה יציאה יום יומית אך היא מצריכה שהות ממושכת ולחץ רב בשירותים עד כדי שימוש בדיגיטלזציה וחוקנים או לחילופין חיילת בת 20 אשר אינה הולכת לשירותים כל עוד נמצאת בבסיס הצבאי במהלך השבוע ומתפנה בסופי שבוע בלבד כאשר היא בביתה ?

בשנים האחרונות, ובעיקר מאז כניסתנו ל"עידן קריטריוני רומא" (1), בבואנו לטפל בהפרעות תפקודיות במערכת העיכול הגדרת העצירות התרחבה וכיום אינה כוללת רק את תדירות היציאה אלא גם את אופן היציאה (יציאות הדורשות מאמץ) ואת אופייה (יציאות קשות\קטנות\לא מספקות). (טבלה 1)  כך שייתכן מאוד שאדם יסבול מעצירות קשה בעוד שיש לו יציאה יום יומית  אך היא מושגת תוך קושי וכאב ואינה מביאה לתחושת התרוקנות. הגדרות עדכניות אלו שנזכרו להלן לעצירות אינן סמנטיות בלבד לצורכי מחקר אלא מרמזות לנו על המנגנון הפתופיזיולוגי העומד בבסיס הבעיה ואי לכך בעלות השלכה קלינית גדולה. העצירות הכרונית מתחלקת ככלל לשתי קבוצות עיקריות שלהן פתופיזיולוגיה, אתיולוגיה וטיפול שונות בתכלית ולכן ישנה חשיבות לכך שנדע להבדיל בין הקבוצות.

הקלספיקציה הפתופיזיולוגית העיקרית של עצירות כרונית מבדילה בין שני סוגי עצירות עיקריים:

1. העצירות נגרמת עקב הפרעה בתנועתיות המעי הגס ומעבר איטי של הצואה לאורכו. מצב זה נקרא COLONIC INERTIA או  SLOW TRANSIT CONSTIPATION . התלונה העיקרית המלווה סוג זה של עצירות הנה יציאה בתדירות נמוכה. בסקירתי זו לא אתרכז בסוג זה של עצירות.
2. מעבר הצואה לאורך המעי עד לרקטום הנו תקין אך הצואה מתרכזת ברקטום כאשר המטופל ממגוון סיבות אינו מצליח לפנותה. מצב זה נקרא  OBSTRUCTED DEFECATION או COLONIC OUTLET OBSTRUCTION כאשר המונח העברי בו אשתמש הוא תסמונת חסימת הצאיה.  בסקירה זו נתרכז בהפרעה זו על גורמיה, הגישה האבחנתית, והטיפול.

בעבודות שונות נמצא שעד כמחצית מהמופנים למרכזים שלישוניים עקב עצירות סובלים מהפרעה זו. עבודה אחרת העריכה את שכיחות ההפרעה בכ 7 עד 10 אחוז מהאוכלוסיה הכללית. (2-3) 

הפתופיזיולוגיה של תסמונת חסימת הצאיה
ניתן לחלק את הסיבות לתסמונת חסימת הצאיה לשתיים- סיבות אנטומיות וסיבות תפקודיות. מכיוון שהטיפול בשתי קבוצות אלו הנו שונה עלינו לנסות ולהגדיר במדויק ככל האפשר מה היא הסיבה המדויקת להפרעת ההתרוקנות.

א. סיבות אנטומיות לתסמונת חסימת הצאיה:

1 . רקטוצלה- הפרעה שכיחה יחסית ובה ישנה התבלטות של דופן הרקטום הקדמית לכיוון הלדן. במהלך הפעלת לחץ ליציאה וקטור הכוח המופעל דוחף את הצואה אל תוך הרקטוצלה במקום לכיוון התעלה האנלית ובכך נוצר מעין כיס אשר אינו מתרוקן כהלכה וגורר אחריו תחושה קבועה של אי נוחות וחוסר התרוקנות. רקטוצלה יכול להיות גם ממצא אסימפטומטי ולכן ישנה חשיבות לקבוע את משמעותו הקלינית ובד"כ מתייחסים  הן לגודלו (בד"כ נחשב כמשמעותי מעל 4 ס"מ) והן לאופן ההתרוקנות שלו במהלך הדפקציה. (תמונה 1)

2. אנטרוצלאה\סיגמואידוצלה- צניחת לולאות מעי דק או סיגמה עטופות פריטונאום אל תוך החלל הפוטנציאלי הנוצר בין הלידן והרקטום עקב חולשת הפסיה הרקטווגינלית. בזמן לחץ ליציאה תהליך זה מביא ללחץ על דופן הרקטום וקריסתה פנימה וחסימה של התעלה האנלית עקב כך. (4) (תמונה 2)

3. התפשלות אנורקטלית\צניחה פנימית של הרקטום-  בזמן לחץ ליציאה ישנה התפשלות של רירית הרקטום אל תוך התעלה האנלית וחסימתה. המאמצים המוגברים ליציאה מביאים למעגל בעל היזון חוזר שלילי ומגבירים את האלמנט הצנוח ודרגת החסימה. במקרים קיצוניים הדבר יכול להגיע עד לצניחה מלאה של הרקטום, פגיעה בסוגרים והפרעה בשליטה.

4. מצבים אחרים- צניחות מלאות או חלקיות של הרקטום, היצרות אנלית (לאחר ניתוחים, טראומה, מחלת מעי דלקתית וכדומה), תהליכים גידוליים באנוס וברקטום, מיקרים קיצוניים של טחורים ופיסורה אנלית.

ב. סיבות תפקודיות לתסמונת חסימת הצאיה:

1.תסמונת צניחת הפרינאום (DESCENDING PERINEUM SYNDROME)- הפרעה זו תוארה לראשונה על ידי פרקס וחבריו בשנת 1966. הבעיה מופיעה כמעט תמיד בנשים ונמצאת באסוציאציה ללידות וגינליות קודמות וכריתת הרחם בעבר. הצניחה נגרמת ככל הנראה עקב חולשת רצפת האגן ככל הנראה על רקע טראומה מילדותית או פגיעה עצבית משנית להריון ולידה בעבר או פגיעה נוירופטית עקב לחץ כרוני ממושך בזמן יציאה. מבחינה פיזיולוגית בזמן מאמץ מופיעות הן הקטנה של הזוית האנורקטלית הנוצרת על ידי הפובורקטליס והן חדירה של דופן הרקטום הקדמי לתעלה האנאלית שתי תופעות המפריעות להתרוקנות מלאה ותקינה. בבדיקה הגופנית התסמונת מאופיינת בצניחת הפרינאום כאשר הנבדק מבצע מאמץ ליציאה כאשר הוא נמצא על צדו השמאלי או בישיבה. מבחינה קלינית התלונות העיקריות הנן קושי בהתרוקנות, התרוקנות לא מלאה, הפרשה רירית ותחושת מלאות ואי נוחות רקטלית קבועות. במהלך השנים עקב הצורך הממושך בהפעלת לחץ להשגת יציאה עלולה להתפתח בהדרגה פגיעה נוירופטית קשה בעצב הפודנדל עד כדי התפתחות חוסר שליטה במקום עצירות כביטוי לתסמונת. בדפקוגרפיה התסמונת מאופיינת בצניחה מוגזמת (מעל 4 ס"מ) של רצפת האגן בזמן מאמץ. (2, 5)

2. אניזמוס- התהליך הנורמלי של הצאיה מצריך העלאה של הלחץ התוך בטני בשילוב עם הרפית רצפת האגן, הרפית שריר הפובורקטליס, יישור הזוית האנורקטלית (הזוית אותה יוצר הטונוס הקבוע של שריר הפובורקטליס בין הרקטום ותעלה האנלית) והרפית הסוגרים האנלים על מנת לאפשר את פינוי הצואה. במקרים רבים של עצירות אובדת היכולת לתהליך מתואם זה והמטופלת (ברוב המיקרים) אינה מצליחה להרפות את רצפת האגן והסוגרים בזמן יציאה. אי לכך הלחץ מתבצע למעשה מול רצפת אגן וסוגרים מכווצים והיציאה התקינה אינה מושגת. למצב זה מספר שמות ביניהם אניזמוס (ANISMUS), התכווצות פרדוכסלית של הפבורקטליס (PARADOXICAL CONTRACTION OF THE PUBORECTALIS) דפקציה דיסינרגית (DYSNERGIC DEFECATION) ותסמונת רצפת האגן הספסטית (SPASTIC PELVIC FLOOR SYNDROME).

הסיבה לאניזמוס אינה ידועה ומקובל להתייחס לכך כהפרעה תפקודית וזאת מכיוון שלא ניתן למצוא כל פגם אנטומי\מורפולוגי או נוירולוגי מוגדר והטיפול הנו התנהגותי בעיקרו. ישנו מספר עדויות הקושר הופעה או המצאות של אניזמוס להיסטוריה של ניצול מיני. היסטוריה של ניצול מיני נמצאה ב 40 אחוז מהפונים למרפאות גסטרואנטרולוגיות עם תלונות תפקודיות של מערכת העיכול התחתונה לעומת 10 אחוז בחולים עם הפרעות אורגניות ששימשו כקבוצת הביקורת.  מעבר לכך אניזמוס בפרט היה שכיח יותר באלו שדיווחו על ניצול מיני בעבר. אניזמוס נמצא למשל ב 39 מתוך 40 נשים עם היסטוריה של ניצול מיני אשר פנו למרפאה גסטרואנטרולוגית עקב תלונות של מערכת העיכול התחתונה. בעבודה נוספת נמצאה היסטוריה של ניצול מיני ב 22 אחוז מהסובלים מאניזמוס.  (6-8).

3. מגה קולון\רקטום- הרחבה של הקולון והרקטום יכולה להיות ראשונית כחלק מפגיעה נוירוגנית בעצבוב המעי הגס או משנית לעצירות ממושכת. מצב זה נצפה גם במחלות נוירולוגיות עם פגיעה עצבית כגון  מנינגומילוצלה או כשהירידה בתחושה ובהכרת הצורך ליציאה הנה עקב דמנציה בקשישים. התוצאה בכל המקרים הללו יכולה להיות הצטברות גושי צואה ברקטום ועצירות קשה או SOILING עקב החסימה עצמה. (9)

4. מחלת הירשפרונג- מחלה מולדת זו השכיחה יותר בזכרים נגרמת עקב הפרעה בנדידה העוברית של תאי עצב האמורים לפתח את הפלקסוסים העצביים האחראים על עצבוב דפנות המעי. התוצאה הנה קטע מעי צר במעי הדיסטלי  אשר אינו יכול לעבור הרפיה ומעליו מעי מורחב. מבחינה פיזיולוגית ישנו חסר של הרפלקס האינהיביטורי האנורקטלי (RECTOANAL INHIBITORY REFLEX-RAIR) האחראי באופן נורמלי להרפית הסוגר הפנימי בזמן הרחבת הרקטום על מנת לאפשר את הצאיה. מבחינה קלינית ישנה עצירות קשה עקב הפרעת התרוקנות ואירועים חוזרים של אבני צואה החוסמות את הרקטום. המחלה מתבטאת בד"כ מיד לאחר לידה או בגיל צעיר מאוד והתמונה בד"כ סוערת למדי למרות שישנו וריאנט שבו המחלה מופיעה בסגמנט קצר מאוד של המעי ואז התלונות יכולות להופיע גם בגילאים מבוגרים יותר ובתמונה פחות דרמטית. (10)

הגישה האבחנתית ובדיקות העזר בבירור חשד לתסמונת חסימת הצאיה:

ההערכה הראשונית מתבצעת כמובן בשלב לקיחת האנמנזה. יש להתרכז במשך ההפרעה, כיצד החלה (לאחר לידות או ניתוח גניקולוגי, בזמן טירונות בצבא וכדומה), ניתוחים בפי הטבעת (טחורים, פיסורה וכולי) או ניתוחים גניקולוגים (בעיקר כריתות הרחם). חשוב שננסה להעריך את חומרת ההפרעה ועד כמה קשה הפגיעה באיכות החיים לשם כך ניתן להשתמש בשאלונים מובנים הקיימים להעריך את תסמיני העצירות ושאלוני איכות חיים. התלונות האופייניות לתסמונת חסימת הצאיה הנן יציאות קשות אשר פעמים רבות מלוות בכאב או דימום. ברוב המקרים קיים צורך ללחוץ זמן רב בשירותים, הליכות חוזרות לשירותים ללא השגת יציאה, תחושת התרוקנות לא מלאה, תפיחות הבטן ושימוש בחוקנים\נרות. לחלק ניכר מהסובלים מתסמונת חסימת הצאיה התנהגויות אופייניות בהן הם נוקטים על מנת להשיג יציאה עד 50 אחוז מהסובלים מאניזמוס משתמשים בדיגיטליזציה (8). כאשר התנהגות נוספת האופיינית בסובלות מרקטוצלה הנה הפעלת לחץ על קיר הרקטום דרך הנרתיק על מנת להשיג יציאה.

בבדיקה הגופנית נתמקד בבדיקת הפרינאום ובבדיקה הרקטלית. בבדיקה ניתן להתרשם מנוכחות טחורים גדולים או צנוחים היכולים לגרום לתחושת הפרעה בהתרוקנות, צניחת החלחולת במנוחה או בזמן מאמץ, הצרות התעלה האנלית, סדקים בפי הטבעת ונוכחות גושי צואה או גוש גידולי ברקטום. יש לנסות להעריך את  טונוס הסוגרים במנוחה ובכיווץ ולבקש מהמטופל לדמות צאיה על מנת להתרשם האם מושגת התגובה התקינה של הרפית הסוגרים והפובורקטליס במקביל לירידת הפרינאום. מעבר לכך בזמן לחיצה ניתן להתרשם מהתפתחות של רקטוצלה ומצניחת הרקטום אם קיימת.

במידה והאנמנזה והבדיקה הגופנית מכוונים מעלים את החשד שמדובר בתסמונת הפרעה הצאיה נתקדם בבירור בעזרת בדיקות העזר.

1.  אנדוסקופיה- בדיקה אנדוסקופית הנה חלק אינטגרלי מבירור עצירות בגיל המבוגר ( > 50) בעיקר לשלילת ממאירות אך אינה מחויבת בכל מקרה בעיקר כאשר מדובר באדם צעיר בעל היסטוריה ממושכת ואופיינית והעדר סימני אזהרה (סיפור משפחתי של ממאירות במעי הגס, אנמיה, ירידת משקל, דמם רקטלי, ממצאים בבדיקה גופנית). 

2. חוקן באריום- נועד להעריך את האנטומיה של המעי הגס. חשיבות הבדיקה ירדה בעידן האנדוסקופי וברוב המיקרים אין צורך בביצועה, אך עדיין הנה שימושית כאשר השאלה הנה מגה-רקטום או מגה-קולון ובמחלת הירשפרונג (במקרים זה מומלץ לבצע חוקן באריום ללא הכנה).

3. בדיקת זמן מעבר המעי הגס ((SITZMARKS STUDY- בדיקה פשוטה זו מהווה פעמים רבות את השלב הראשון בבירור המטופל החשוד כסובל מתסמונת חסימת הצאיה. המטופל מתבקש לבלוע קפסולה המכילה 24 סמנים אטומים לקרינת רנטגן ולאחר 5 ימים מבוצע צילום בטן ריק. במידה ובצילום ונותרו מעל 20 אחוז מהסמנים ישנה הפרעה בזמן המעבר במעי הגס. מעבר לכך ניתן להעריך בנוסף את פיזור הסמנים ולקבל רמז לגבי סוג העצירות. במידה והסמנים שנותרו מפוזרים לאורך המעי הגס כולו או מרוכזים בצידו הימני הרי שמדובר ב SLOW TRANSIT CONSTIPATION . במידה והסמנים הנותרים מרוכזים ברקטום הרי שתמונה זו אופיינית ל OUTLET OBSTRUCTION. (תמונות 3,4)
בפרוטקול מקובל נוסף לביצוע הבדיקה נוטל המטופל קפסולה בימים 1,2,3 ומבוצע צילום בטן ריק בימים 4 ו 7. שיטה זו מאפשרת לנו על ידי ספירת הסמנים שנותרו במעי לחשב את זמן המעבר גם בקטעי המעי השונים ולנסות לתת הערכה חצי כמותית של זמן המעבר במעי הימני, במעי השמאלי וברקטוסיגמא.
(לפירוט השיטה ניתן לפנות ל http://www.konsyl.com/sitzmarks.html).

4.פליטת בלון (BALOON EXPULSION TEST)- בבדיקה זו מוחדר בלון גומי המכיל בד"כ כ 50 סמ"ק של מים לרקטום והמטופל מתבקש לנסות ולפלוט אותו בשירותים. כמובן שמדובר במצב לא נוח, מביך ולא טבעי אשר מקשה על רבים מהמטופלים להגיע לתוצאה הרצויה ולכן ישנה חשיבות לאפשר למטופל תנאים נוחים ופרטיות מקסימלית. באוכלוסייה הבריאה מושגת פליטה של הבלון ללא בעיה בד"כ תוך זמן קצר. אי יכולת לפלוט את הבלון או פליטה שלו לאחר זמן ממושך תוך צורך בהפעלת לחץ רב מרמזת לתסמונת חסימת הצאיה ולנוכחות אניזמוס.

5. מנומטריה אנורקטלית- הבדיקה מתבצעת על ידי החדרת קטטר דק הרגיש לשינויי לחץ אשר אליו מחובר בלון גומי לרקטום וביצוע סידרה של מדידות תוך רישום ממוחשב של הנתונים.  ניתן להעריך את הלחצים בסוגר הפנימי (הלחץ בתעלה האנלית במנוחה) והחיצוני (הלחץ בתעלה בזמן כיווץ) והרפית הסוגר כתגובה לניפוח בלון. רגישות הרקטום לניפוח וקיבולת הרקטום נבדקות תוך ניפוח בלון ברקטום כאשר המטופל מדווח על תחושותיו. בד"כ נבדקים הנפח המינימלי בו מרגיש המטופל את הבלון ברקטום, הנפח הראשון בו ישנו צורך ליציאה, הנפח הגורם לתחושת יציאה קבועה והנפח המקסימלי אותו יכול המטופל לסבול. כמו כן ניתן לבדוק לנוכחות אניזמוס כאשר המטופל מתבקש לנסות ולפלוט את הקטטר. במטופלים הסובלים מאניזמוס לא מושגת אלא הרפית הסוגר אלא דווקא עליה בלחץ הסוגרים עקב כיווץ פרדוקסלי.

6. דפקוגרפיה-  בבדיקה זו מבוצע שיקוף של תהליך הצאיה. בשלב ראשון מוחדר חומר ניגוד לרקטום ולנרתיק (בנשים) ובנוסף המטופל מתבקש לשתות מעט חומר ניגוד על מנת להשיג הדמיה של לולאות המעי הדק. בבדיקה עצמה הנבדק יושב על אסלה ייעודית ומתבקש לנסות לדמות צאיה תוך שיקוף. בבדיקה זו ניתן להעריך הן הפרעות אנטומיות כגון רקטוצלה, אנטרוצלה והתפשלות אנורקטלית. בנוסף ניתן להעריך קיום הפרעה תפקודית כגון מידת הצניחה של רצפת האגן ונוכחות אניזמוס או התכווצות פרדוכסלית של שריר הפובורקטליס (המבוטאת על ידי העדר יישור הזווית בין התעלה האנלית לרקטום בזמן היציאה). יתרונה של הדפקוגרפיה טמון ביכולת שלה לתת לנו לא רק הערכה איכותית לגבי האם ישנה בעיית התרוקנות אם לאו אלא גם לספק אתיולוגיה. חסרונה הוא באי הנעימות הכרוכה בה והן בקרינה אליה נחשף הנבדק.

7. אולטרסאונד דינאמי של הפרינאום- בבדיקה זו מתבצעת בדיקת סונר לרצפת האגן. מדובר בבדיקה דינמית תפקודית בה המטופל מתבקש לדמות תנועות כיווץ וצאיה בעוד המתמר מונח על הפרינאום. הבדיקה מספקת את כל הנתונים אותם נותנת הדפקוגרפיה ומסתמנת כתחליף עתידי אפשרי. יתרונה טמון בהעדר חשיפה לקרינה ובצמצום אי הנעימות למטופל. לאחרונה הופיעו דיווחים גם על בדיקת אולטרסואנד פרינאלי תלת ממדי עם תוצאות אבחנתיות זהות לדפקוגרפיה קונבנציונלית. (11-12)
בשלב זה בארץ הבדיקה כבר מבוצעת באופן סדיר במספר מצומצם של מרכזים רפואיים.

8. תהודה מגנטית (MRI) של רצפת האגן- בדיקת MRI דינמית יכולה לתת הערכה אנטומית ותפקודית דומה לזו המתקבלת מדפקוגרפיה ללא הקרינה הכרוכה בכך. בעתיד ייתכן ובדיקה זו תתפוס מקום משמעותי בבירור החולים אך בישראל של 2008 שימוש רוטיני ב MRI להערכה של עצירות אינו מעשי ולכן לא ארחיב בנושא מעבר לאזכורו.

הגישה לחולה והטיפול:
כאשר עולה חשד לתסמונת חסימת הצאיה באנמנזה ובבדיקה הגופנית השלב הראשון יהיה בד"כ ביצוע בדיקת זמן מעבר מעי גס, פליטת בלון ומנומטריה אנורקטלית. במידה ובבדיקות אלו החשד מבוסס נתקדם להערכה אנטומית על ידי דפקוגרפיה או אולטרסאונד דינמי של הפרינאום. בדיקות אלו ננסה להעריך אם קיימת בעיה אנטומית הדורשת תיקון ניתוחי או מדובר בבעיה תפקודית (אניזמוס) הדורשת טיפול התנהגותי.

במידה ומדובר בבעיה אנטומית (רקטוצלה, אנטרוצלה, צניחת הרקטום) הטיפול המועדף הנו טיפול ניתוחי ובחולים אלו מומלץ על התייעצות עם כירורג פרוקטולוג מנוסה. סוגי הטיפולים והגישות הניתוחיות הנם נושא לסקירה נפרדת ולכן לא יכללו בסקירה זו.

מכיוון שברוב הבדיקות שהוזכרו (ובעיקר במנומטריה אנורקטלית) ישנו שיעור גבוה של תשובות כוזבות חיוביות לנוכחות אניזמוס, אבחנה של הפרעה זו כדאי שתתבסס לפחות על 2 או עדיף 3 מהבדיקות שהוזכרו לדוגמא פליטת בלון, זמן מעבר ומנומטריה או דפקוגרפיה ומנומטריה.

הטיפול באניזמוס מתבסס על טיפול בביופידבק לרצפת האגן. בקצרה מדובר בניסיון ללמד את המטופל את התהליך הנכון של הצאיה (העלאת הלחץ התוך בטני תוך הרפית רצפת האגן) תוך שימוש ברישומי הלחצים המנומטרים ובהצגתם למטופל ככלי עזר טיפולי. בד"כ מדובר בכ 6 פגישות בהן המטופל נעזר ברישום המנומטרי כמשוב לרמת הביצוע של תהליך הצאיה ובהנחיית המטפל תוך מעקב אחר הלחצים בזמן אמת לומד שוב ומפנים את התהליך הנכון של הצאיה. לאחר שיעילות הטיפול הוכחה בעבודות מבוקרות נחשב כיום הטיפול בביופידבק ככלי הטיפול העיקרי בטיפול באניזמוס עם שעורי הצלחה של כ 60-80 אחוז. (13)
נציין שבמטופלים רבים ישנה הפרעה משולבת אנטומית ותפקודית ולכן ניסיון טיפולי בביופידבק מומלץ פעמים רבות גם כקו ראשון לפני טיפול ניתוחי גם באנשים הסובלים מבעיה אנטומית כגון רקטוצלה.

לסיכום: תסמונת חסימת הצאיה הנה סיבה שכיחה לעצירות אשר יכולה להיגרם מסיבות אנטומיות או תפקודיות. חשוב שאנו כקלינאים נשמור על רמת חשד גבוהה לתסמונת זו מכיוון שהיא מצריכה בירור נפרד וממוקד. הטיפול בתמונת חסימת הצאיה נגזר מהאתיולוגיה כאשר הטיפול להפרעה אנטומית הנו כירורגי בעיקרו והטיפול להפרעה תפקודית מתבסס על ביופידבק.

תמונה 1
רקטוצלה קדמי גדול המופיע בזמן לחץ ליציאה כפי שמודגם בבדיקת דפקוגרפיה

תמונה 2
הופעת אנטרוצלה משמעותי המופיע בזמן לחץ ליציאה כפי שמודגם בבדיקת דפקוגרפיה

תמונה 3
מראה אופייני לעצירות עקב זמן מעבר ממושך בבדיקת זמן מעבר המעי הגס בה הסמנים מרוכזים במעי הימני

 

 

 

 

 

 

תמונה 4
מראה אופייני בבדיקת זמן מעבר המעי הגס לעצירות עקב תסמונת הפרעה בצאיה בה הסמנים מרוכזים ברקטום

 

 

 

 

 

 

 

טבלה 1:
קריטריוני רומא לעצירות פונקציונלית
1. נוכחות של לפחות 2 מחמשת הסעיפים הבאים:
א. יציאה הכרוכה במאמץ בלפחות 25 אחוז מהמיקרים.
ב. יציאות קשות בלפחות 25 אחוז מהמיקרים.
ג. תחושת התרוקנות לא מלאה בלפחות 25 אחוז מהמיקרים.
ד. תחושת חסימה\הפרעה אנורקטלית בלפחות 25 אחוז מהמיקרים.
ה. צורך בפעולה ידנית בלפחות 25 אחוז מהמיקרים (דיגיטציה, תמיכת הפרינאום).
2. יציאות רכות הן נדירות ללא משלשלים.
3. אינן ממלאים את הקריטריונים למעי רגיש.